之前的文章已经讨论过颅内大血管狭窄或闭塞的治疗，并简单介绍了颈动脉狭窄的治疗决策。详情回顾：急性颅内大动脉闭塞的血管内治疗策略、颅内大动脉慢性闭塞的治疗策略、取栓术后血压管理等RCT研究整理以及抗板药物机制、抗板治疗相关RCT研究整理、常见临床双抗方案总结、颈动脉狭窄治疗。           1.急性颅内大动脉闭塞行急诊取栓术后，是否还需要行急诊血管成形术（球囊/支架）？           当急性颅内大血管重度狭窄或闭塞致致残性脑卒中且行急诊取栓术后，可通过球囊扩张、支架植入、静脉用替罗非班等补救措施使得再灌注血流达mTICI2b-3级。血管再通后，需继续观察血流维持情况和血管狭窄程度，若出现远端血流再灌注＜eTICI2b50级、血管原位狭窄仍≥70%、血管反复再闭塞时，可行血管成形术。[1]           血管再通分级标准一般采用2013年提出的mTICI分级。mTICI评分共5个级别，其中0级代表无灌注，3级代表完全恢复血流灌注，2b级和3级提示再通成功（闭塞血管区实现50%以上灌注）。[2]

图片

2018年有国外学者使用改进的eTICI（extend TICI）分级进行研究，将血管再灌注分级进一步细分。[3]

eTICI0级

指远端完全无血流

eTICI1级

指取出部分血栓但远端仍无血流

eTICI2a级

指远端血流恢复至1%-49%

eTICI2b50

指达到50-66%的血流灌注

eTICI2b67

指达到67-89%的血流灌注

eTICI2c级

指达到90-99%的血流灌注

eTICI3级

指实现100%的血流灌注

      

图片

2.部分患者行机械取栓术后血管成功再通，但临床结局仍较差的原因？

可能因为微循环再灌注持续受损（无复流现象），但尚无定论。2022年一项来自西班牙的CHOICE试验研究EVT反桥接动脉rt-PA溶栓治疗预后。结果显示，辅助性动脉内溶栓组有更多患者获得更好的预后且没有增加出血风险。但该试验有明显局限性，患者人数少且提前终止，需更大型研究证实该结论。[4]

3.颈动脉粥样硬化性狭窄通常指颈动脉哪一段？无症状性颈动脉粥样硬化性狭窄治疗？           左侧颈总动脉从主动脉弓发出，右侧颈总动脉从头臂干发出，颈总动脉上升至甲状软骨、C4颈椎水平后分叉，分为颈外动脉和颈内动脉。颈内动脉以颅底颈动脉管外口为界分为颅外段和颅内段。颈内动脉颅外段无分支，其起始部动脉外膜有梭形膨大的颈动脉窦。           颈动脉粥样硬化性狭窄通常指其狭窄部位在颈动脉分叉处或颈内动脉起始段（颈内动脉颅外段）。           对于无症状性颈动脉粥样硬化性狭窄患者，大多适用单纯强化内科治疗；若患者病情稳定、无症状且有重度（70%-99%）颈动脉狭窄，可予单纯强化内科治疗或强化内科治疗联合血运重建（CEA/CAS）。           4. 症状性颈动脉粥样硬化性狭窄或闭塞的治疗以及血运重建的时机？           症状性颈动脉粥样硬化性疾病定义为：过去6个月内、与显著颈动脉病变同侧的1次或多次TIA或缺血性脑卒中。更久远的颈动脉症状不应视为“症状性”。Uptodate提示，眩晕和晕厥通常不是由单侧颈动脉狭窄引起，因此，仅有这些症状的患者即使发现颈动脉狭窄，也应将其颈动脉疾病视为无症状性。           Uptodate推荐，对于所有症状性颈动脉粥样硬化性狭窄患者，无论狭窄部位和症状如何，均推荐强化内科治疗。包括他汀类药物、抗血小板治疗、高血压治疗、血糖控制、戒烟、健康饮食、定期体育活动、肥胖者减肥等。           另外，需要指出，阿司匹林用于心血管疾病一级预防的可能益处有限，只能小幅度降低全因死亡率或心血管死亡率。    

图片

      对于中重度症状性颈内动脉起始处或颈动脉分叉粥样硬化性狭窄患者可行颈动脉血运重建。以下为uptodate认为能通过颈动脉血运重建中获益或不能获益的患者群体。

图片

图片

血运重建的时机：

图片

·轻度脑卒中或TIA后——相比更迟手术，在非致残性脑卒中或TIA发作后2周内实施CEA可显著改善结局。

·极早期或急诊CEA——对进展性/波动性脑卒中或进展性TIA行极早期CEA(如脑卒中发作后2日内)或急诊CEA可能有较高的手术风险。    

·中至重度脑卒中后——患者出现极大面积梗死伴重度神经功能障碍时，通常不需血运重建。对于中度梗死，应个体化制定决策。

5.CEA和CAS的手术适应症和禁忌症？

图片

图片

对于拟行的CEA患者，若无禁忌证，抗血小板药物应在术前开始使用并在术后无限期持续用药，常用阿司匹林81-325mg/d。

图片

图片

对于拟行CAS的患者，术前使用阿司匹林（100mg qd）和氯吡格雷（75mg qd）双抗(TP-CAS至少提前48小时给药；TCAR试验支持提前72小时给药，或术前至少4小时给予负荷剂量)、术前7日开始阿托伐他汀治疗(40mg/d)或在术前12小时给予80mg的负荷量，术后继续双抗至少30天。对于有颈部放射史的患者,uptodate建议在CAS后使用阿司匹林和氯吡格雷进行长期双抗，前提是出血风险持续较低。虽然没有专门评估，但受照射患者在CAS后颈动脉狭窄复发的风险很高。4.慢性颈动脉闭塞不能行血运重建的原因？血运重建禁用于颈动脉完全闭塞。原因可能有：①闭塞血管强硬开通后形成过度灌注造成脑出血。②即使通过造影也无法了解当前血管闭塞部位的长度。③闭塞血管开通瞬间会有大量血栓远移导致新发脑梗死。因此，慢性颈动脉闭塞开通风险高。如果患者一侧颈动脉闭塞，优先考虑对侧血管情况。               5.颈动脉串联病变（Tandem lesion，TL）的处理串联病变的定义为闭塞血管近端合并血管重度狭窄或闭塞。前循环串联病变指颈内动脉起始处重度狭窄或闭塞合并同侧ICA末端、MCA、ACA闭塞。总体来说，串联病变占前循环大血管闭塞10%-25%，占后循环大血管闭塞25%-30%。串联病变常见病因为动脉粥样硬化、夹层、栓塞。但需要区分真性颈动脉闭塞还是假性闭塞，假性闭塞是因为血栓堵塞了ICA的末端导致近端血流的完全停滞，闭塞血管内只是一段停滞的血液，延迟相CTA有助于鉴别。在仅有静脉溶栓治疗时期，串联病变血管再通率为不高。静脉溶栓效果不佳的原因可能有：①串联病变血栓负荷大、溶栓药物无法到达远端闭塞部位；②近端病变造成的低灌注和远端病变的急性栓塞不利于侧支循环形成……关于串联病变血管内治疗的最佳方案仍未达成共识。目前讨论集中在：①远/近端病变处理顺序；②近端血管处理方式；③远端血管处理方式；④围手术期抗栓治疗。[5]           2020年加拿大学者综述了颈动脉串联病变的机制和治疗，回答了以下问题：①取栓后要急诊行颈动脉支架植入术吗？（急诊手术或分期手术都有实例）②先处理颅内还是颅外病灶？（顺向、逆向、同时都有实例）③颈动脉狭窄采用哪种支架比较好？（双层密网孔支架）④抗栓治疗？（具体尚未明确，remain unknown）⑤血栓防护装置是否有必要？（临床很少使用，not universally endorsed）[6]    

图片

图片

图片

[5]    

内容来源：          

[1] 霍晓川, 高峰. 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023[J] 中国卒中杂志[J], 2023, 18(06): 684-711.

[2] 中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南[J] 中华神经科杂志[M]. 

[3] Liebeskind D S, Bracard S, Guillemin F, et al. eTICI reperfusion: defining success in endovascular stroke therapy[J]. J Neurointerv Surg, 2019, 11(5): 433-438.

[4] Renú A, Millán M, San Román L, et al. Effect of Intra-arterial Alteplase vs Placebo Following Successful Thrombectomy on Functional Outcomes in Patients With Large Vessel Occlusion Acute Ischemic Stroke: The CHOICE Randomized Clinical Trial[J]. Jama, 2022, 327(9): 826-835.

[5] 张汤钦, 陈楚, 黄显军, 等. 前循环串联病变研究进展 [J] 中华神经科杂志[M]. 

[6] Poppe A Y, Jacquin G, Roy D, et al. Tandem Carotid Lesions in Acute Ischemic Stroke: Mechanisms, Therapeutic Challenges, and Future Directions[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2020, 41(7): 1142-1148.

[7]uptodate-“无症状性颅外颈动脉粥样硬化疾病的治疗”、“症状性颈动脉粥样硬化疾病的治疗”、“颈动脉内膜切除术”、“颈动脉支架术概述”、“阿司匹林用于心血管疾病和癌症的一级预防”、“急性缺血性脑卒中的机械取栓”   

本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。